2025年，镇海区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中、四中全会精神和中央纪委四次全会精神，坚持党建引领，强化服务为民，重点聚焦医保基金管理，推动全区医保工作高质量可持续发展。医保基金管理突出问题专项整治工作成效明显，基本医保参保扩面增长率居全市首位。

一、“应保尽保”兜底线，“梯次减负”提待遇

1.坚持全民动员，参保扩面全市领先。妥善落实基本医保参保长效机制，积极推进常住地、就业地参保，重点聚焦新就业群体参保难题，依托“五一劳动者驿站”、“甬爱E家”、“零工驿站”三大服务场景，构建“站点宣导+队伍宣讲+数据驱动”服务体系。至12月底，我区基本医保参保人数达42.67万人，其中职工医保、居民医保参保人数分别为30.78万人、11.88万人，较去年同期增长3.02%，超额完成全年扩面任务，全区户籍人口基本医保参保率达99.83%。妥善落实生育保险政策，1-12月生育津贴享受3194人次，总计发放7646.50万元。

2.坚持共富先行，医保待遇持续巩固。落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，确保符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率均达100%。前三季度，2073名困难群众获得居民医保全额参保资助，资助资金148万元；门诊、住院医疗救助21388人次，资助金额283万元。做好重特大疾病补充保险政策取消收尾工作，全年共赔付599人次、159.73万元。积极推进“天一甬宁保”，至11月底共赔付4866人、1553.24万元。多渠道化解困难群众高额医疗费用，至12月底我区困难群众医疗费用综合保障率达92.54%，超额完成公共服务“七优享”重点指标。持续完善长护保险制度，推进失能人员“多评合一”集成改革，加强失能人员照护保障，目前全区定点护理服务机构达25家，正享受长护服务1400余人。

二、“线上线下”齐发力，“追罚并重”守钱袋

1.凝心聚力全面推进专项整治。一是强化部门协同。制定区级医保基金管理突出问题专项整治工作方案，召开部署推进会，建立健全医保、法院等七部门协同工作机制，实现跨部门信息实时互通，今年以来已向相关部门移送案件线索13起。二是推动自查自纠。组织全区定点医药机构开展多轮次、多领域自查自纠与专项审计问题整改。全年全区定点医药机构通过自查自纠主动退回违规使用基金505.37万元。三是加强巡查检查。全面推进定点医药机构安全体检综合巡查及2024年综合巡查“回头看”，常态化开展定点医药机构日常检查。今年以来，共检查区内定点医药机构228家，行政处罚定点医疗机构5家，罚款5.08万元，行政处罚个人1名，罚款0.48万元，解除协议21家、中止协议2家、限期改正14家、约谈88家，对相关机构责任人员医保支付资格记分30人次。四是聚焦关键领域。积极开展专项整治“突击战”和“百日行动”，在打击“医养合谋”骗保、销售倒卖“回流药”、过度检查检验、违规超量配药、生育津贴骗保等方面持续发力。已会同区民政局、区卫健局开展“医养合谋”专项检查，联合区纪委、区市场监管局开展夜巡“两挂”专项行动；督促有西药和中成药销售数据的定点医药机构完成药品追溯码接口改造，核查3批次367条疑点数据，1家定点零售药店经线索移送后被区市场监管局予以行政处罚，并解除医保协议；通过疑点数据核查，确认3家定点医疗机构违规超量配药，追回基金0.86万元，1起案件线索移送区公安分局立案侦办；向区公安分局提供生育津贴数据144条，排查是否存在虚构劳动关系“挂靠参保”骗保行为。

2.多措并举持续完善监管体系。严把医保定点准入，今年以来新纳入定点医药机构4家，新增社区卫生服务站（村卫生室）8家。完善医疗费用审核制度，强化全流程闭环管理，按期完成疑点数据智能审核，精细化完成门诊慢特病、造口袋疑点数据审核和主诊医师非标数据、不合理费用等审核，累计核减违规费用92万余元。全面推进定点医药机构医保基金使用年度报告工作，采取集中、会议、现场三种报告形式，进一步压实机构主体责任。强化“云监管”与实名制管理，定点医药机构在线率基本稳定在100%，工作群定期通报实名制监管情况。妥善处理举报投诉，成功办结一起涉及第三方责任人的举报案件，追回医保基金1.78万元。

3.源头把控有效提升监管效能。落实药品和医用耗材集中招采，督促定点医疗机构完成超声刀头、胰岛素、中药饮片等集采任务，推进集采药品“三进”信息更新与医疗机构自制制剂推荐。目前全区集中带量采购按时结算率达99.84%，公立医院连续12个月药品、医用耗材在线结算率分别达102.51%、106.65%。组织专题培训，确保国家、省、市医疗服务价格改革政策平稳落地。落实医保基金付费监测及预警管理，自8月起每月对门诊费用超同期指标和住院DRG“三色预警”的定点医疗机构进行现场约谈，并发预警函，督促机构合理使用医保基金。

三、“多维办事”增效率，“便捷服务”暖民心

1.完善多场景经办体系。在“区级、镇街、村社三级经办+定点医疗机构、定点零售药店、合作银行、合作保险公司四方帮办”的全方位医保公共服务体系基础上，深化医保服务进医院，9月起，在镇海区人民医院门诊大厅设置 “医保服务中心”专窗，打破“就医在医院、办事去窗口”的传统模式，打造集业务办理、政策咨询于一体的“一站式”医保经办平台，实现参保登记、就医费用报销、异地备案、生育保险待遇支付等22个高频医保事项现场办理，“就医+办事”无缝衔接。

2.挖掘全方位宣办潜力。拓展“医保工具箱”一码宣办平台功能，结合“慧暖医行”微信小程序，开发家庭医生应用场景，展示家庭医生特色简介、个性签约、健康管理、政策宣教等内容，实现家医签约与医保办事“一键”联动。借助各定点医药机构、镇街及村社力量，开展居民医保集中参保期间的政策宣传，引导群众在“医保工具箱”平台扫码了解政策、一键参保登记。

3.打造最优化医保服务。推进异地就医直接结算，区内定点医疗机构住院及普通门诊、定点零售药店购药跨省直接结算开通率达100%，持续推进定点医疗机构门诊慢特病跨省直接结算服务。推进医保电子凭证结算和人脸识别结算终端应用，进一步提升参保人员结算体验感。开通34家“浙里云药房”，提供在线寻药、医保支付、即时配送一站式服务。完善高层次人才服务模式，设置服务专窗和专线联系员，常态化推送医保政策、远程协助帮办代办。开展预约办、周六办、午间办、上门办的“安心四办”，推行政务服务“好差评”管理，展现民生最优医保新形象。

四、“学用互促”强本领，“严管厚爱”塑形象

1.坚持政治引领。深入学习党的二十届四中全会精神，深刻领会习近平总书记考察浙江重要讲话及对医保工作的重要指示批示精神，用好党组“第一议题”、中心组理论学习，支部“三会一课”、主题党日等学习平台，教育引导党员干部坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。高标准加强党的建设，创优打造“镇海医保 正在保障”机关党建品牌，开展“医保共富大讲堂”、“感恩奋进、青春建功——医保青年说”、“书香砺初心·阅动新征程”读书分享等医保特色活动，坚持把党建工作贯穿医保工作全过程，鼓励党员干部投身专项整治、参保扩面等重点工作。

2.强化廉政建设。压实全面从严治党主体责任，制定年度党风廉政建设实施方案，明确廉政建设责任分工，持续打造“清廉医保”。常态化开展廉政警示教育，保持警钟长鸣。健全完善内控机制，落实内控领导小组职责，定期开展内控部门自查、日常检查和年度第三方检查，发现问题及时整改。推进建章立制，根据专项整治工作重点和潜在漏洞，出台《经办业务岗位职责》《第三方人员管理办法》等6个内部管理制度，梳理《镇海区医疗保障经办操作规范》和内部管理《制度汇编》，进一步推进内部管理和经办、监管标准化、规范化建设。

3.优化工作作风。扎实推进深入贯彻中央八项规定精神学习教育，制定局学习教育工作方案、支部学习教育计划，党组理论学习中心组及全体党员、干部围绕习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述和中央八项规定及其实施细则精神等多次开展交流研讨、案例学习，并坚持刀刃向内查摆问题，结合工作整改到位。开展专项整治督导调研，区内各镇（街道）、村（社区）医保基层服务站点和属地定点医药机构、长护保险定点护理服务机构走访率达100%。开展“五进五看”基层问政活动，进定点医药机构、镇街村社等，看医保政策落实、为民服务可及化情况，累计解决群众关切问题9个。