2025年，镇海区医疗保障局根据《2025年度法治镇海建设工作要点》《镇海区2025年普法依法治理工作要点》《2025年度镇海区法治宣传教育责任清单及重点项目》《2025年镇海区深入开展习近平法治思想“八进”行动实施方案》等文件精神，深入学习贯彻党的二十大和党的二十届三中、四中全会精神，推进法治政府建设，为全区医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。现将有关情况报告如下：

一、工作情况

（一）笃学践行重视法治思想

局党组始终高度重视法治建设，党组专题学习习近平法治思想，认真研究年度法治工作要点和法治建设重大事项，年度集体学法4次，听取法治政府建设情况汇报、法治政府建设年度报告。持续开展习近平法治思想“八进”行动，在全局开展习近平法治思想宣传教育，依托理论学习中心组、“第一议题”、主题党日、“医保共富大讲堂”、“镇红·云课堂”等平台，打造“即时学、专题学、常态学”的多元学习体系，确保理论学习全覆盖；组织参加年度学法用法考试，党组书记、支部书记讲专题党课，开展违法违纪案例警示教育，强化法治学习实效。

（二）点面结合健全法治体系

一是持续完善制度规范。出台《镇海区医保经办业务内控风险事件应急预案（试行）》《镇海区医保经办业务岗位职责》《镇海区医疗保障局第三方人员管理办法（试行）》等制度，结合工作实际拟定《镇海区医保参保人员死亡后参保关系清理和医保结算费用核查工作规范》《镇海区困难群众医疗救助经办管理操作规程》《镇海区建立防范医保定点医药机构常见违法违规行为长效机制》，进一步规范经办和监管工作规程。二是积极落实政府法律顾问制度。充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范行政法律风险的作用，全年共参与重大合同合法性审查3次、其他各类法律事务19次。三是加强行政执法能力。规范执法人员持证上岗，提升执法人员办案能力，其中镇医保罚决字〔2025〕第000001号案卷被评为2025年度镇海区优秀行政处罚案件。四是畅通公开及监督渠道。依法处理咨询诉求，2025年共办理各类咨询等339件，确保相关诉求、矛盾圆满化解，聘请社会监督员，畅通群众举报投诉渠道，自觉接受社会监督。

（三）多措并举提升监管实效

一是严格落实定点医药机构协议管理。把好定点机构准入关、日常巡查关、费用审核关，全流程把控准入质量，2025年新增定点医药机构4家；截至12月底，全区共有定点医疗机构86家、定点零售药店188家。二是加大基金监管和行政处罚力度。开展医保“云监管”和“实名制”监管，加大打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金力度，从严落实行政处罚，持续提升基金使用效能，2025年对5家定点医疗机构立案调查并完成行政处罚，累计罚款5.078万元；对个人实施行政处罚1起，行政罚款0.48万元。三是全面推进医药机构安全体检综合巡查。对2024年医保基金结算额超过50万的27家定点医药机构开展综合巡查，安全体检综合巡查工作完成率达100%，查实并追回违规金额9.61万元；开展2024年综合巡查“回头看”，违规行为基本已整改完毕。四是扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。积极开展专项整治“突击战”和“百日行动”，重点关注“医养合谋”骗保、销售倒卖“回流药”、过度检查检验、违规超量配药、生育津贴骗保等领域,依托公权力大数据监管平台、专项检查及自查自纠等方式，开展公立医疗机构重复检查检验专项行动，完成“药品追溯码”、“超量配药”、“生育津贴”疑点数据核查、定点医疗机构住院费用数据核查，累计追回违规医保基金647.13万元；参与市医保局组织的“突击战”行动，派员对奉化、鄞州、宁海4家民营医疗机构开展现场检查。五是强化部门协同联动。会同区民政局、区卫健局开展“医养合谋”专项检查,联合区卫健局、区市场监管局对8家定点医疗机构开展“双随机、一公开”检查,联合区纪委、区市场监管局开展夜巡“两挂”专项行动；定期召开问题核查组周例会加强交流研讨，年度累计召开25次，共移送问题线索13起。

（四）创新思维加强宣传引导

一是深化“镇海医保 镇在保障”特色党建服务品牌。构建“区级-镇街-村社”三级经办宣讲网络，打造“主题文化长廊”，组织“医保青年说”年轻干部宣讲活动，推进法治建设与医保业务互融共促。二是创新拓展“医保工具箱”应用场景。在“医保工具箱”一码宣办模式基础上，试点“医保医家e”小程序，实现家庭医生签约与医保办事“一键”联动，数字赋能精准匹配签约数据、助力解决签约问题，有力提升医保基金使用质效。三是注重行业普法宣传。结合基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传月、宪法宣传日等契机开展系列宣传活动，多样化开展政策培训、普法宣传及法律讲座，在政府信息公开网站曝光典型案例6起，与区司法局联合录制医保诈骗普法视频，扩大宣传精准度和覆盖面。

二、存在问题

一是法治建设理论学习还不够深入。法治思维与医保业务深度融合还不足，在学用结合上探索还不够，运用法治思维方式破解群众“急难愁盼”问题的主动性不强，理论学习成果向惠民政策优化、经办服务提升、监管效能增强等实践领域的转化有待提升。

二是普法宣传渗透性还有待提高。当前医保参保覆盖面广、群众需求多元、政策专业性较强，医保政策培训多集中于区级、镇街两级经办机构，基层经办机构作为医保服务的“最后一公里”，仍存在业务培训断层、人员流动性大、专业度不足、群众信任度低等问题，医保宣办服务下沉基层仍不够理想。

三是监管及行政执法专业力量仍显薄弱。基金监管涉及临床医学、药学、法律、信息等多学科知识，当前队伍面对跨领域、跨专科的复杂疑点数据时研判能力有限，基金监管人员配置与工作要求差距较大，“一专多能”复合型人才较为稀缺，医学、法律和信息化人才储备仍不够充足。

三、第一责任人职责履行情况

党组书记全面履行推行法治建设“第一责任人”职责，认真贯彻落实中央和省、市、区法治建设决策部署，坚持深学细悟践行习近平法治思想，持续开展习近平法治思想“八进”行动，带头讲专题党课，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自研究、重点环节亲自协调、重大事项亲自督办。督促其他班子成员认真履行“一岗双责”，形成职责清晰、任务明确、环环相扣的责任链条和上下联动、齐抓共管的工作格局。党组专题学习习近平法治思想，认真研究年度法治工作要点和法治建设重大事项，年度集体学法4次，定期听取法治政府建设情况汇报，落实法治工作重大问题、重大改革、重大事项请示报告制度，并将相关情况列入年终述职内容，推进法治政府建设落到实处。

四、下步工作安排

一是加强理论学习，健全法治体系。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，重点学习习近平法治思想和关于医保工作的重要指示批示精神，推进“以案释法”警示教育学习，坚持法治建设工作与医保业务工作同谋划、共部署、齐推进。

二是加强规范建设，强化部门联动。继续落实行政处罚裁量基准制度，完善现场处置与执法规范，完善部门联动及信息共享，畅通行刑衔接、行纪衔接等线索移送渠道，构建“线索多源、运转顺畅、处置高效”的行政执法监督线索处置闭环工作机制。

三是加强普法渗透，创新宣传模式。建强“区级-镇街-村社”三级经办宣讲网络，积极探索“医保工具箱”应用场景，借助医保基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传月等探索医保服务新模式，推动“政策宣传+经办服务”双下沉，持续提升群众政策知晓率和满意度。

四是加强专业力量，完善法治保障。持续擦亮“镇海医保 正在保障”党建品牌建设，深掘“医保共富大讲堂”平台创新潜力，进一步发挥法律顾问服务效用，培育“宣、办、干”复合型干部队伍。