2025年，镇海区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会、中央纪委四次全会精神，坚持党建引领，强化服务为民，重点聚焦医保基金管理，推动全区医保工作高质量可持续发展。

一、完善待遇保障体系，提升群众获得感

（一）推进基本医保参保扩面。落实省市关于基本医保参保长效机制政策，推动常住地、就业地参保，实施连续参保激励、断保待遇等待，推进“一人一档”参保数据库应用。做好2026年度居民医保集中参保工作，开展参保宣传月活动，落实困难群众资助参保政策，确保困难群众资助参保率达100%。户籍人口基本医保参保率稳定在99%以上。

（二）完善长护保险制度体系。推进长护保险提质扩面，长护保险覆盖全体基本医保参保人员。提升长护保险服务供给能力和服务质量，加强护理机构监督管理，督促护理机构开展自查自纠，推动护理服务职业化和标准化。推进失能人员“多评合一”，完善失能人员评定机制，实行跨部门“一次申请、一次评估、结果互认”。

（三）优化多层次医疗保障机制。结合健康保障惠民行动，继续健全因病致贫返贫防范长效机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负作用和“浙里惠民保·天一甬宁保”商业补充医疗保险作用，推进高额医疗费用化解，确保医疗救助政策落实率达100%，困难群众医疗费用综合保障率达85%以上。

二、强化医保基金管理，提升群众安全感

（一）加大基金监管力度。从严从优把控定点机构准入，做到从申请到协议签订各环节规范有序、公正公平。常态化开展日常巡查、“双随机、一公开”检查和重点专项检查，用好医疗费用智能审核、疑点数据人工核查手段，深入推进医保基金管理突出问题专项整治，保持打击欺诈骗保高压态势。

（二）丰富基金监管手段。落实定点医药机构智能审核事前、事中提醒，靠前规范诊疗行为。继续推进定点医药机构“云监管”，关注在线率。持续推进定点零售药店“实名制”监管，强化“人证相符”。推进“药品追溯码”管理，“药品追溯码”信息采集实现全覆盖。健全基金监管协同机制，加强与公检法等部门协作，大力推进医保领域行政处罚，持续深化社会监督员制度，提升基金监管合力。

（三）提高基金使用效能。贯彻落实DRG方案2.0版，进一步完善付费规则。贯彻落实国家、省、市药品耗材集中带量采购政策，指导公立医疗机构完成各批次产品的报量、签约、执行和在线结算工作，提升中选产品的临床使用量和平台采购的按时结算率。持续深化口腔种植医疗服务提质降费专项治理，减轻群众就医负担。严格落实医保付费总额预算管理，指导定点医疗机构合理控费。

三、加大公共服务供给，提升群众满意度

（一）优化经办服务举措。坚持医药机构定点准入同步开通异地结算，区内定点医药机构异地结算开通率达100%，持续推进定点医疗机构开通门诊慢特病扩增病种跨省直接结算服务，不断提高异地就医便捷度。继续推广“医保工具箱”一码宣办服务模式，探索更多宣办功能和应用场景。继续开展周六预约办、无午休办、上门帮办等特色服务，让群众办事更舒心。持续推行“局长服务日”制度和政务服务“好差评”管理，展现便捷高效医保新形象。

（二）完善多元服务体系。推广医保码、移动支付、电子处方流转，构建全流程线上服务体系。推进定点医疗机构“刷脸”终端的配置和使用，实现“无卡就医、秒级结算”。按照省市部署落实“浙里云药房”，提供在线寻药、医保支付、即时配送一站式服务。深化“医保+”经办服务模式，发挥医保政务服务合作网点优势，加强服务网点和服务规范标准化建设，进一步拓展医保经办服务触角。

（三）加强资源联动共享。以“高效办成一件事”为指引，持续打造民生最优窗口，做优就医费用报销“一件事”改革，按省市部署探索推进将在职转退休、医保省内转移接续等事项纳入“一件事”改革。优化家庭医生签约机制和服务流程，提升慢病患者健康管理水平。

四、做实全员为民情怀，提升群众认可度

（一）紧抓学习教育提升综合素养。巩固拓展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育、党纪学习教育成果，继续深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想及习近平总书记系列重要讲话精神。用好理论学习中心组、“三会一课”、党员干部学习网、“医保共富大讲堂”等学习平台，借助飞检、交叉检查等实践机会，不断提升全员思想素质、业务能力，丰富实践经验。

（二）紧抓党建引领强化作风建设。强化党组织政治功能和组织功能，继续深化“镇海医保 正在保障”党建品牌建设，推动党建共建联建，持续发挥党员先锋模范作用。深入推进医保基金管理突出问题专项整治，切实纠治各类漠视群众利益问题。以问题为导向深化开展“五进五看”基层问政活动、“向上对接争取、主动调研破题”工作等，有效解决群众急难愁盼问题。

（三）紧抓固本清源打造清廉医保。严格落实党风廉政建设责任制，全面修订并严格落实全局制度，深入推进全面从严治党。积极开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，坚决防止奢靡之风反弹。常态化开展正风肃纪、以案示警等廉政教育，筑牢干部思想防线。持续深化内控管理，聚焦经办领域高风险事项，规范开展日常内控检查、专项检查、数据核查等，做实做细问题整改，建立健全长效机制。