2024年，镇海区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻落实党的二十届三中全会精神，把握稳中求进工作总基调，持续完善共富型医疗保障体系，推进医保基金管理水平和公共服务能力双向提升。我区首创的“医保工具箱”在全省推广应用，获国家医保局和省医保中心公众号专题推文介绍，并入选全国40个医保服务领域“高效办成一件事”创新案例，被新华社、人民网、中国蓝等央媒、省媒宣传报道，阅读量达150余万。

一、大抓政策落实，就医购药更有保障

1.坚持三级联动，夯实全民参保。全面做实全民参保登记，建立区、镇（街道）、村（社区）三级联防机制，支持非本地户籍人员持居住证参加本地基本医保，实现基本医保从户籍人口向常住人口覆盖，至12月底，全区户籍人口基本医保参保率达99.93%，城镇职工基本医保、城乡居民基本医保参保人员分别为29.81万人、11.61万人。妥善落实生育保险政策。

2.坚持兜底保障，关注重点人群。继续完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率均达100%。至12月底，我区2103名困难群众获得城乡居民基本医保全额参保资助，资助资金157万元；门诊、住院医疗救助31696人次，资助金额465万元。积极推进“浙里惠民保·天一甬宁保”普惠型商业补充医疗保险，至12月底共赔付5012人、2172.25万元。多渠道化解困难群众高额医疗费用，至12月底困难群众医疗费用综合保障率达93.08%。

3.坚持做实做细，深化长护试点。新增造口护理等10项医疗护理项目，缩短申请、评估到享受的周期，并对居家护理服务时长和频次做出规范，不断提升服务质量。至12月底，全区基本医疗保险参保人员均纳入长护保险范围，定点护理服务机构达24家，注册护理人员达590名，累计享受长护服务2070余人、使用基金2900余万元。

二、大抓服务提升，群众办事更加便捷

1.优化宣办一体模式。持续完善“医保工具箱”一码宣办服务模式，从用户与医保交互的场景入手，高效精准普及医保知识、促进“掌上”办事，做到“全域宣办，一码实现”。在“医保工具箱”中新增“医保小阿拉”智能AI问答功能，随时为群众提供精准医保信息。目前全区已布点定点医药机构、医保经办机构等547家医保相关机构、939个点位，上线一年来扫码用户已达5.8万余人，总播放量30.1万次，人均观看视频5个，区级医保窗口线下政策咨询量下降38%，“浙里办”办件量比去年同期提升25%。

2.推进经办体系建设。构建“区级、镇街、村社三级经办+定点医疗机构、定点零售药店、合作银行、合作保险公司四方帮办”的全方位医保公共服务体系，量身定制各单位经办事项清单，绘制“医保地图”，推动医保办事“就近办”。目前全区设有医医、医药、医银、医险4类“医保服务站”114家，至12月底，区级医保窗口受理业务4.8万件、线上办理14.8万件，镇（街道）、村（社区）受理业务2.4万件。完善医保周六预约办、午间延时办、政务巴士进企业及社区等特色服务，探索“医小保”智能机器人医保大厅自助服务模式，服务触角进一步延伸。

3.提升增值服务实效。打造高层次人才医保专项服务模式，医保中心窗口配备专门引导人员，面对面做好政策解读、帮办代办服务，与东方理工高等研究院建立医保专线联系员机制，常态化开展医保政策推送、问题咨询和个性化指导服务。与镇海炼化建立对接联系机制，指定服务专员一对一解决企业职工在医保参保、退休、转移等方面遇到的问题，并提供医疗费用零星报销上门收件服务。完成7家社区卫生服务中心医保业务服务终端刷脸机配置，进一步提升参保人员特别是“一老一少”就医购药结算的便捷度和满意度。继续推进异地就医直接结算，确保区内定点医疗机构住院及普通门诊、定点零售药店购药直接结算功能开通率达100%。

三、大抓基金监管，安全防线更加牢固

1.健全基金监管体系。严把准入关，全年新准入定点医药机构23家，其中医疗机构11家、零售药店12家，目前我区共有定点医疗机构85家、定点零售药店203家。对区内定点医药机构开展安全体检综合巡查，组织开展重症监护领域专项检查，赴天津市、金华市参与国家局、省局飞行检查，组织开展国家、省医保基金飞行检查自查自纠，启动打击欺诈骗保“百日行动”，按时间节点完成疑点数据智能审核、15天返住院数据复审、不合理费用审核等，开展限性别服务项目和用药核查、家庭医生重复签约核查、工伤疑点数据核查、高频就医异常数据核查、死亡人员数据核查等，始终保持打击欺诈骗保高压态势。全年通过稽查、审核等累计追回医保基金400余万元，办结行政处罚案件1件。

2.探索基金监管手段。强化部门联动，与区检察院联合核查抗生素分级诊疗违规行为，与区审计局联合核查外配处方情况，向区公安部门移交参保人员违法使用高值药品证据，与区卫健局、区市场监管局等开展“双随机、一公开”联合检查。开展医保“云监管”，短信实时提醒掉线，在线率基本保持100%。推动“实名制”监管，将诊所和门诊部均纳入视频监控范围，通过参保人员收费结算时实名刷脸验证，确保“人证相符”。强化全流程监管，区内所有定点医疗机构、定点零售药店已接入事前、事中提醒。

3.提升基金使用效能。落实药械集中招采，督促定点医疗机构做好脑硬（脊）膜补片和善修补片材料、人工关节、国家第十批、中成药、中药饮片等药械的报量和审核工作。全区集中带量采购按时结算率达93.31%，公立医院连续12个月药品、医用耗材在线结算率分别达95.65%、91.74%。开展省市医保3批医疗服务项目价格治理工作；开展部分价格风险药品核查处置及脊柱类高值医用耗材结果执行监管行动，对定点零售药店的药店售卖价明显高于外卖价情况，要求现场改正，脊柱类高值医用耗材执行情况通报相关医疗机构及时整改。落实2024年度清算付费管理机制，对年中总额超同期指标100%的医疗机构点对点提醒，总额超同期指标120%的医疗机构面对面集中约谈，健全医保基金付费监测和预警管理机制，督促医疗机构合理使用医保基金。

四、大抓能力建设，医保队伍更加忠诚

1.持续强化廉政建设。压实全面从严治党主体责任，制定年度党风廉政建设实施方案，明确廉政建设责任分工。深入开展党纪学习教育，用好党组理论学习中心组、“三会一课”、“学习强国”等平台，构建多层次立体化学习体系，党组书记、支部书记专题讲廉政党课，全体干部赴黄湖监狱、威远清风教育基地接受警示教育，深入剖析违纪违法典型案例，常态化学习《中国共产党纪律处分条例》，保持警钟长鸣。继续完善内控机制，落实内控领导小组职责，常态化开展内控自查、重点检查，发现问题及时整改到位。

2.持续提升综合素养。深入学习、领会党的二十届三中全会精神，明确当前及今后一段时期的医保工作重点，提高政治站位，践行为民初心。围绕“镇海医保 正在保障”党建品牌建设，高标准落实“三会一课”、主题党日活动，强化党建共建联建力度，通过党建墙、文化墙等营造党建氛围。完善“医保共富大讲堂”学习平台，不断提高授课质量，强化干部职工理论水平和业务能力。

3.持续推进作风建设。贯彻落实整治形式主义、基层减负等相关要求，始终秉持“以行动见成效”的工作原则，目标导向大力推动民生实事等重点工作，全力解决群众急难愁盼问题。深化践行“四下基层”，组织开展“五进五看”基层问政活动、“向上对接争取、主动调研破题”工作，推进医保窗口“局长服务日”，面对面聆听群众诉求，高效推动医保事业高质量发展。