2022年，镇海区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕医保领域民生痛点，聚焦共同富裕先行区建设，着力推进“智慧医保”、长期护理保险、医保种植牙惠民项目等重点工作落地，全面打造“镇海医保 镇在保障”服务品牌，持续构建政策更加开放、城乡更加均衡、服务更加便捷、监管更加严格、保障更加多元的医疗保障体系，奋力助推镇海区现代化滨海大都市先行示范区建设。

一、聚焦惠民减负，着力践行医保共富

1、持续巩固全民参保成果。推进镇（街道）参保征缴工作“绩效化”，注重与公安、税务、民政、残联等部门联动，精准锁定、动态清零基本医疗保险未参保人员。扩大生育保险覆盖面，机关事业单位工作人员、灵活就业人员纳入生育保险范围。延长生育津贴享受天数，提高生育保障水平。至12月底，我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人数分别为27.90万、10.94万人，户籍人口基本医疗保险参保率达99.92%。符合条件的2471名困难群众获得城乡居民基本医疗保险全额参保资助，资助资金共计183万元，资助参保率达100%。生育保险参保人数为21.65万人，生育津贴享受2495人次，总计发放津贴4798.50万元。

2、不断完善多重保障体系。妥善落实城乡居民医保A、B档合并政策，41名职工住院医保参保人员全部转为基本医保，提高参保人员体检标准，“两纵三横”制度框架更为健全。强化医疗救助托底功能，至12月底，我区医疗救助45715人次，救助金额480万元，政策落实率达100%。推进“天一甬宁保”商业补充保险，2023年度“天一甬宁保”参保率达50.21%，居全市首位。

3、全面深化长期护理保险。稳慎有序推进长期护理保险试点，在小切口试点、低水平起步基础上，扎实落实前期走访调研，全面摸清区内护理机构和重度失能人员底数,积极打造长期护理保险资金筹集、需求评估、服务供给、待遇支付和经办管理“五大体系”。建立评估委员会和评估人员库，联合区民政局稳步推进失能人员评估。目前区内长期护理保险定点机构已达25家，持护理员证人员509人、护士证人员56人，满足群众多样化、多层次的护理需求。全市“甬有长护”数字化公共服务平台上线仪式成功在我区举行。

4、着力推进医保种植牙项目。组建医保种植牙项目宣传及督查工作专班，对相关医疗机构开展专题督导，与区内全部41家开展口腔类医疗业务的定点医疗机构签订协议书，组织10家重点医疗机构举行集中签约仪式，逐步增加试点医疗机构数量。通过政策引导，成功将品牌目录内种植牙价格降低到3000至3900元不等，并支持医保历年个人账户资金支付，破解群众“种牙贵”难题。目前全区已有12家医疗机构开展此项业务，涉及沃兰、创英等14个种植牙品牌，已种植品牌目录内种植牙约600颗。同时，做好医疗机构种植牙数据分析预警和反馈，开展种植牙医保限价支付政策执行情况专项稽核，已扣回违规使用医保基金5803.01元。

5、扎实落实集采、价格管理。督促续签国家药品带量采购第二、第四批购销协议，审核国家第七批药品集采、国家创伤医用耗材申报，督促省集采第一批头孢唑肟钠注射剂采购进度、脊柱材料申报使用量、签订关节带量产品购销协议，督促心脏介入电生理类、腔镜吻合器类省际联盟医用耗材集中带量采购、骨科创伤类医用耗材带量联动采购相关数据填报。督促各相关医疗机构按时完成回款，按时回款率较去年提升92.84%。持续推进价格管理，中医药传承创新发展等配套新政落实到位，妥善落实新增中医辨证施治费、中药饮片加成等政策。

二、强化基金安全，着力推进高效监管

1、自我加压破冰行政处罚。成立案件审核委员会，出台《案件审核委员会工作规则》，将重大行政处罚案件等纳入审核范围，形成案件审核全流程闭环机制。破冰医保领域行政处罚，理顺调查和决策流程，规范设计执法文书，通过查阅病历及检查报告、询问相关人员、听取申辩意见等多种手段，逐一核实情况。目前我区已对3家定点医疗机构进行了行政处罚，共追回违规医保基金67.79万元，处罚金35.38万元。

2、精益求精落实协议管理。紧抓精准化监管，对照新版协议管理办法梳理巡查要点，完善定点医药机构分级管理，对评选为优秀的11家机构上门挂牌，将年度考核排名后20%、费用审核中发现疑点问题的机构作为巡查重点，2022年已累计巡查121家次定点医药机构，其中暂停结算9家次、限期改正33家次、约谈16家次。通过三批次共31家医药机构定点，严把定点准入关，目前我区共有定点医疗机构67家、定点零售药店163家。逐步推进智能监管，智能审核平台审核人员分工合理、配合到位，定点零售药店实现24小时视频监控全覆盖。

3、紧盯重点开展专项行动。组织开展打击诈骗医保基金专项整治行动、清理整顿人力资源市场秩序专项行动、定点医药机构规范使用医保基金自查自纠、针灸推拿康复理疗类服务行为专项检查等，查实定点医药机构违规费用76.21万元，其中63.89万元已通过审核予以扣款。开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项治理，筛选出45条疑似冒用医保基金数据，共追回违规费用2730.27元。开展身份证号结算、B超、种植牙等违规数据稽核，共追回医保基金约18万元。

4、多方联合发动社会力量。强化社会监督员力量，共聘请第二届医保基金社会监督员20名，今年来已邀请19批次社会监督员参与定点医药机构现场检查，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督。完善医保信用建设，明确管理人员，及时发布、报送医保领域信用信息，做好医保信用修复。畅通举报投诉渠道，今年来受理举报案件2件，核减违规费用5273.60元，相关医生被扣分处理。

三、提升服务水平，着力搭建便民体系

1、全力推动“智慧医保”建设。全力保障“智慧医保”平台上线前后医保结算和经办秩序，第一时间分组推进开发商接口验收及医药机构现场验收，分批次组织专题培训指导，确保平台顺利上线。加速跨省异地联网结算定点医疗机构开通进度，目前全区已开通42家，占区内定点医疗机构的62.69%，跨省异地就医实现未备案可直接结算。继续推广医保电子凭证应用，积极发动定点医药机构力量，主要把握重点人群、重点场所，稳步提高医保电子凭证结算率，全年结算率已达46.00%。

2、全面打造特色服务品牌。推出“镇海医保 镇在保障”服务品牌，发挥品牌辐射带动效应。创建“医保共富大讲堂”综合学习平台，建立“一科一题”模式，开展“我为医保献一策”金点子征集活动，提升全员素养，聚群智集众力，丰富品牌创建形式和成果。成立镇海医保志愿服务队，招募区内15家定点医药机构组成志愿服务联盟，在镇海区医保政策宣传、抗击新冠肺炎疫情、抗台救灾、文明创建等工作中发挥重大作用。面向村社、企业、群众提供“点单式”医保特色志愿服务，赴东方理工高等研究院、三建社区等开展医保共建活动。

3、加快构建基层服务体系。全面构建医保“15分钟服务圈”，经办服务下沉各镇（街道）、村（社区）和银行，设置企业专窗提供上门帮办服务，进一步打通医保服务“最后一公里”。积极落地国谈药品“双通道”管理机制，通过明确入选标准和程序、动态监测及时调整、强化监管防范风险等手段，确保“双通道”药店供应保障能力，提高国谈药品可及性。目前我区共有6家“双通道”药店，国谈药配备率均在30%以上。

4、主动创新助企纾困措施。针对走访中部分定点零售药店反映的经营困难情况，找准问题症结，主动与中国农业银行宁波镇海支行对接，设计免抵押、免担保、线上贷款、财政贴息的“药商e贷”线上信贷产品，实现线上申请、发放、还款，单户贷款额度最高可达50万元，满足药店日常经营资金需求。目前已有4家定点零售药店申请“药商e贷”线上信贷产品，总计放款123.9万元。联合税务部门落实企业职工基本医疗保险费缓缴政策，帮助企业渡过难关。

四、紧抓队伍建设，着力打造医保强军

1、对标对表推进作风建设。围绕“五问五破、五比五先”机关作风建设专项行动，成立工作专班，制定实施方案，做好动员部署，开展书记上党课、干部对照检视、专题组织生活会、作风自查自纠、“向市民承诺”“向人民报告”、“科长赛马”“看我8090”风采展示等活动，并结合重点工作提炼作风建设特色亮点，全面落实党风廉政建设和反腐败责任，扎实推动专项行动有力、有序、有效开展。

2、全面出击提升医保形象。结合医保集中宣传月活动，围绕“镇海医保 镇在保障”品牌建设，布局全方位宣传。设计系列宣传logo、PPT模板及口罩、药盒等宣传用品。签约区公益宣传平台，利用楼宇电梯口显示屏资源，推动医保宣传“直达百姓身边”。结合“三服务”、“七张问题清单”工作，坚持问题及时发现有效解决闭环机制,多次开展医保电子凭证使用、种植牙新政落地、长期护理保险推进等走访调研，实地了解情况，切实解决难题。

3、凝心聚力建强支部堡垒。完成支部委员换届选举，强化支委会力量。积极吸收优秀青年向党组织靠拢，今年新吸收预备党员一名。充分利用党组理论学习中心组、主题党日活动、“周二夜学”、“学习强国”等平台，不断提高全局干部的政治判断力、政治领悟力和政治执行力。落实“红色根脉强基工程”，及时维护党员信息、记录支部组织生活。发挥党员示范带头作用，在抗击台风“梅花”、疫情防控等志愿活动中勇于担当、冲锋在前。