2022年，镇海区医疗保障局按照《2022年法治镇海建设重点工作》和法治镇海建设八大抓手实施方案等文件精神，坚持以习近平法治思想为指导，深入推进法治政府建设。现将有关情况报告如下：

一、2022年工作开展情况和成效

（一）笃学践行重视法治思想。高度重视法治学习，将其作为党组理论学习中心组、干部“周二夜学”、“医保共富大讲堂”等学习平台的重要内容。党组专题学习习近平法治思想，全年保证集体学法4次。在全局开展习近平法治思想宣传教育，组织参加年度学法用法考试。结合党支部活动，开展违法违纪案例警示教育。党组定期研究法治建设重大事项，每年听取法治政府建设情况汇报，并向社会公示工作报告，自觉接受社会监督。党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，并将相关情况列入年终述职内容。

（二）完善制度健全法治体系。成立局案件审核委员会，出台局《案件审核委员会工作规则》，将重大行政处罚案件等纳入审核范围，明确审核流程，形成重大行政处罚案件审核全流程闭环机制。2022年已召开了案件审核委员会首次全体会议，针对我局第一个行政处罚案件进行了讨论、表决。制定局《行政执法公示办法、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度》，梳理《重大行政执法决定法制审核目录清单》，明确责任科室，2022年已审核重大行政执法决定3项，全面落实行政执法公示制度、全过程记录制度，增购了相应的行政执法记录设备，要求执法人员执法中亮证执法、双人执法，确保执法过程规范。

（三）内强外引加强队伍建设。创建“医保共富大讲堂”，发动全局普通干部上台授课，2022年已围绕协议管理、行政执法等内容开展多次讲课，全面提升干部执法能力。强化专业执法队伍建设，规范执法证管理，目前22名在编干部中已有执法证19人。围绕“五问五破、五比五先”机关作风建设专项行动，开展书记上党课、干部对照检视、“科长赛马”“看我8090”风采展示等系列活动，干部工作作风得到较大提升。积极发挥外聘法律顾问作用，强化法律顾问工作实绩考核，重大合同、重要决策由法律顾问进行法制审核后执行，2022年已获得法律顾问相关服务7次。重视社会监督员力量，聘请20名医保基金社会监督员，2022年已邀请19批次社会监督员参与定点医药机构现场检查，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督。

（四）多措并举提升监管实效。破冰医保领域行政处罚，理顺调查和决策流程，规范设计执法文书，通过查阅病历及检查报告、询问相关人员、听取申辩意见等多种手段，逐一核实情况。2022年我区已对3家定点医疗机构进行了行政处罚，共追回违规医保基金67.79万元，处罚金35.38万元。精益求精落实协议管理，对照新版协议管理办法梳理巡查要点，探索定点医药机构分类管理，对评选为优秀的11家机构上门挂牌，将年度考核排名后20%、费用审核中发现疑点问题的机构作为巡查重点，2022年已累计巡查121家次定点医药机构，其中暂停结算9家次、限期改正33家次、约谈16家次。紧盯重点开展专项行动，2022年已组织开展打击诈骗医保基金专项整治行动、清理整顿人力资源市场秩序专项行动、定点医药机构规范使用医保基金自查自纠、针灸推拿康复理疗类服务行为专项检查等，查实定点医药机构违规费用76.21万元，其中63.89万元已通过审核予以扣款，其余已追回。开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项治理，筛选出45条疑似冒用医保基金数据，共追回违规费用2730.27元。开展身份证号结算、B超、种植牙等违规数据稽核，共追回医保基金约18万元。

（五）全面推进强化智能监管。加快推进政务服务“一网通办”，“一网通办”率保持在95%以上。全力保障“智慧医保”平台上线，第一时间分组推进开发商接口验收及医药机构现场验收，分批次组织专题培训指导，维持平台上线后医保结算和经办秩序。常态化开展“双随机、一公开”检查，委托第三方机构开展区内定点零售药店视频监控，医疗费用智能审核确保全覆盖。完善医保信用建设，明确管理人员，及时发布、报送医保领域信用信息，做好医保信用修复。

（六）创新思维加强宣传引导。推出“镇海医保 镇在保障”服务品牌，开展“我为医保献一策”金点子征集活动，聚群智集众力，丰富品牌创建形式和成果，发挥品牌辐射带动效应。成立镇海医保志愿服务队，招募区内15家定点医药机构组成志愿服务联盟，在医保政策宣传等工作中发挥重大作用，面向村社、企业、群众提供“点单式”医保特色志愿服务，2022年已赴东方理工高等研究院、三建社区等开展医保共建活动。开展医保集中宣传月活动，重点突出医疗保障条例及配套政策，设计系列宣传用品，签约区公益宣传平台，并充分发挥镇街、定点医药机构力量，布局全方位宣传，扩大宣传精准度和覆盖面。

二、存在问题

（一）监管专业能力尚待提升。医疗保障条例、定点医药机构协议管理等政策不断更新，DRGs点数法付费等改革任务陆续落地，工作人员对相关专业知识的储备和经验还不足，在标准把握、审核监管上还存在一定困难。

（二）数字化监管尚待完善。智能审核的规则、操作还在逐步完善，工作人员需进一步学习掌握审核技巧，提高审核效率。现有条件下基层医保部门大数据分析技术和能力还不足，需要借助第三方机构开展专业分析，相对具有局限性。

（三）行政执法尚待推进。医保领域行政执法尚处于起步阶段，经验还不够丰富，体系还不够健全，工作人员固定证据、开展问询的技巧还不足，相应的流程还不够熟练，需要在实践中进一步完善。

（四）监管手段综合运用还不够到位。定点医药机构费用审核、巡查、专项检查、视频监控、投诉举报等监管手段综合运用还不够到位，举一反三、见微知著的能力尚待加强，集体讨论、多措并举的机制尚待完善。

三、2023年工作思路

（一）进一步推进业务培训。发动全员力量，结合实际案例，加大内部培训力度，最大化用好上级部门培训资源，提升基层监管专业性、规范性。

（二）进一步推进数字化监管。熟练应用各数字化监管平台，强化新平台上线后的培训、指导，加强疑难问题的集中讨论，提高智能审核等线上监管的效率和质量。有效运用第三方力量，强化委托监管前的评估和效果考核，确保大数据分析等监管手段运用到位。

（三）进一步推进行政执法。通过向市医保局请教、参考周边做法、总结既有经验等方式，不断完善行政执法规范性，提升工作人员行政执法能力。

（四）进一步推进监管手段综合运用。强化各科室、中心的配合和联动，推进信息共享、资源互用，培养举一反三的能力，争取多从苗头中发现问题，有的放矢提高监管效率。