2019年5月1日上午10时20分左右，位于招宝山街道定海路28号的宁波陆霖机械铸造有限公司内，浙江长兴科慧机械设备有限公司在拆除旋风分离器连接抛丸机风管时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失85万余元。

接到事故报告后，镇海区应急管理局立即派员赶赴现场了解有关情况。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关规定，经宁波市镇海区人民政府同意并受其委托，由区应急管理局牵头，于2019年5月5日，成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、招宝山街道办事处组成的事故调查组，对该起事故进行调查，并邀请区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位和人员情况

1．浙江长兴科慧机械设备有限公司（以下简称：长兴公司），统一社会信用代码：91330522589014770E（1/1），成立于2012年01月09日，法定代表人：陈积新，公司类型：有限责任公司，住所：长兴县和平镇和平村，经营范围：喷涂设备加工、销售；通用机械设备销售、安装；普通货运。

2．宁波陆霖机械铸造有限公司（以下简称：陆霖公司），统一社会信用代码：91330211724074152W（1/1），成立于2000年08月29日，法定代表人：张贤铭，公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资），住所：浙江省宁波市镇海区经济开发区定海路28号，经营范围：国内旧黑色金属分拣、包装；汽车模具、汽车部件、精密机床与大型空压机重要部件的精密锻压及铆焊与钣金、黑色金属铸造毛坯件制造；风力发电机组、轮毂、制动系统、传动系统、偏航系统制造及组装。

3．陈积新，男，汉族，1964年9月11日出生，长兴公司法定代表人。

（二）施工合同相关情况

1．2019年3月19日，陆霖公司与长兴公司签订《二车间切割除尘设备拆卸改造项目合同书》，改造项目内容：1、拆除部分：A、二车间抛丸机原旋风分离器报废式拆除1组；B、旋风分离器连接抛丸机风管分离拆卸1组；C、二车间伸缩集尘罩报废式拆除1组；D、伸缩集尘罩与布袋式除尘集尘系统连接风管分离拆卸1组。2、改造部分：A、二车间伸缩罩布袋式除尘集尘系统保留后改造用于抛丸机集尘；B、抛丸机背面新开抽尘孔及漏丸孔并安装组合罩2组；C、从抛丸机背面组合罩抽尘孔出两组二合一抽尘风管至布袋式除尘集尘系统相连接；D、原旋风分离器连接抛丸机风管分离拆卸后反向改造安装。

2．2019年4月22日，陆霖公司与长兴公司签订《承包商EHS管理责任合同》和《承包商EHS管理授权委托书》，项目名称：1、二车间布袋除尘器更换风管（更换不锈钢）；2、F2开箱回机砂电控系统更新，项目地点：陆霖公司，项目起止时间：2019年4月22日至2019年5月10日止。长兴公司授权并委派陈积新为上述项目的总负责人、授权委派李俊及陈伦传为上述项目的现场安全管理人员。

（三）事故相关设施设备情况

1．风管参数：总长约10米，直径为渐变尺寸：￠900毫米→￠450毫米，整体安装高度距离地面6.26米。

2．风管重量及管内铁粉尘重量估算值：1、风管：厚度约为3毫米，材质为钢材，密度7800千克/立方米，重量约为0.5吨；2、铁粉尘：实测管内堆积高度约为20厘米至25里面，密度6000 千克/立方米，重量约5.1吨。风管加铁粉尘重量总计约5.6吨。

     3．手拉葫芦情况：生产厂家为无锡市虎跃起重机械有限公司，数量1个，额定承重2吨。

（四）死者情况

死者：陈桂林，男，汉族，1960年7月4日出生，住址：浙江省安吉县梅溪镇白云路56号，长兴公司员工。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

2019年5月1日上午9时左右，长兴公司法定代表人陈积新、工人陈伦传和陈桂林三人开始准备拆除位于陆霖公司一车间与二车间之间通道区的旋风分离器连接抛丸机的风管，陈积新负责在地面安排工作和指挥，陈伦传和陈桂林负责拆除。9时25分左右，陈伦传和陈桂林穿戴好劳动防护用具，使用液压登高车上到风管位置，陈伦传爬上风管将承重2吨的手动葫芦一头固定在靠近旋风上方钢棚的梁上，陈桂林站在登高车作业平台内给陈伦传传递工具，并协助陈伦传使用帆布绳将风管困扎好，用葫芦挂钩勾住帆布绳固定住风管。

9时55分左右，陈桂林将磨光机交给站在风管上方的陈伦传，陈传伦使用磨光机打磨旋风与风管连接处法兰盘上的螺栓，经过10分钟左右的打磨，共打磨掉法兰盘上方螺栓7-8颗，法兰盘下方螺栓3-4颗。由于登高车的位置不利于打磨法兰盘其他位置的螺栓，陈桂林与陈伦传从登高车上下来将登高车的位置进行了调整，10时15分左右，陈桂林独自一人使用登高车来到风管下方，开始打磨法兰盘下方剩下的螺栓，陈积新和陈伦传在地面观察了约2分钟后离开去了隔壁除尘过滤器位置商量接下去的拆除工作，10时20分左右，长度约10米的风管整体掉落，将陈桂林从高约4.5米的登高车作业平台上砸落到地面，且葫芦挂钩上部铁链断裂。

事故发生后，陈积新第一时间拨打了“120”，随后陈桂林被“120”送往镇海区龙赛医院，经医院抢救无效死亡。

三、事故原因及性质

经事故调查组调查分析，认为导致本起事故发生的原因如下：

（一）直接原因

旋风分离器连接抛丸机的风管加上风管内沉积的大量铁粉尘重量远大于手动葫芦2吨的额定承重量，当陈桂林打磨掉法兰盘下方剩余的部分螺栓后，剩余螺栓和手动葫芦无法承受风管及管内铁粉尘的总重量，法兰盘上剩余的螺栓和手动葫芦上的铁质链条因承力过大而绷断导致约10米长的风管整体坠落，坠落的风管将陈桂林从高约4.5米的登高车作业平台上砸落到地面。

  （二）间接原因

   1．长兴公司，未有效落实企业安全生产主体责任；未对2米以上高处作业人员进行专门的安全生产教育和培训；编制的《安全施工方案》缺少必要的安全操作规程，未对旋风分离器连接抛丸机风管内积尘情况进行有效的评估和辨识，为拆除施工埋下事故隐患。

   2．陈积新，系长兴公司法定代表人、项目总负责人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未对旋风分离器连接抛丸机风管内积尘情况进行有效的评估和辨识，未消除拆除施工过程中存在的事故隐患；安排、指挥未取得登高作业特种作业操作证人员陈桂林、陈伦传从事超过2米的高处作业施工。

（三）事故性质及类别

   经调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故类别：物体打击事故。

四、事故责任及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

   陈积新，系长兴公司法定代表人、项目总负责人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未对旋风分离器连接抛丸机风管内积尘情况进行有效的评估和辨识，未消除拆除施工过程中存在的事故隐患；安排、指挥未取得登高作业特种作业操作证人员陈桂林、陈伦传从事超过2米的高处作业施工，对本起事故的发生负有责任，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议追究行政责任的单位

   长兴公司，未有效落实企业安全生产主体责任；未对2米以上高处作业人员进行专门的安全生产教育和培训；编制的《安全施工方案》缺少必要的安全操作规程，未对旋风分离器连接抛丸机风管内积尘情况进行有效的评估和辨识，为拆除施工埋下事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议宁波市镇海区应急管理局对其依法进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

    为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，有关单位须认真落实以下整改措施：

 （一）长兴公司要深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全生产主体责任落实，严格按照法律法规要求进行安全生产管理；深入开展风险辨识和隐患排查治理工作，及时发现和消除各类生产安全事故隐患，杜绝“三违”现象的发生。

 （二）陆霖公司要认真总结本次事故的经验教训，不断加强第三方施工队伍的管理，严格审查安全施工方案，深入开展风险辨识和隐患排查治理工作，及时查漏补缺，层层压实安全生产管理责任，杜绝类似事故的发生。

 （三）招宝山街道要不断强化安全生产属地监管职责，充分发挥辖区安全生产网格员的作用，督促、指导生产经营单位深入开展全员安全教育培训工作，有效开展风险辨识和隐患排查治理工作，针对本次事故结合安全生产月活动，开展一次事故警示教育活动，举一反三，防止同类事故再次发生。