一、案件简述

2024年8月29日晚，镇海区参保人裘某骑自行车在江北区沿鞍保线锻炼时被周某驾驶的电瓶车撞倒，导致右锁骨受伤。裘某在接诊医院意外伤害病人情况备案表上填写受伤原因是“家中摔伤”。宁波市公安局交通警察局江北大队道路交通事故认定书判定裘某负交通事故的主要责任，周某负交通事故的次要责任，裘某存在欺诈骗取医疗保障基金行为。

2025年4月，镇海区医保局立案调查。经调查，裘天磊2024年8月30日至2024年12月4日因“锁骨骨折”先后在市区多家定点医疗机构就医，共发生医疗费用14264.68元，基本医疗统筹基金支出8043.38元。根据责任划分，裘某造成医保基金损失2413.01元。4月9日，裘某主动将2413.01元退回至医保基金账户。

二、处理情况

宁波市镇海区医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，处理如下：责令裘某立即改正，并处违规使用基金两倍的罚款，计人民币4816.02元。因裘某是中共党员，并移送纪委监察部门处理。

三、案件启示

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，交通事故中应由责任方承担的医疗费用，医保基金不予支付，隐瞒第三方责任骗取医保基金属于违法行为，如果就医违规使用基金金额较大，还会触犯刑法，受到法律制裁。