镇海区医疗保障局2023年工作总结

2023年，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以助力“三商”行动为主线，以医保尽责、医保为民、医保严明、医保奋进四个医保新形象培树为抓手，持续推进镇海区医疗保障事业高质量发展。

一、民生为本，保障水平持续提升

1.全民参保稳步推进。全面做实全民参保登记，至12月底，全区户籍人口基本医保参保率达99.87%，城镇职工基本医保、城乡居民基本医保参保人员分别为28.63万人、11.09万人，户籍参保率居全市首位。扩大生育保险覆盖面，将灵活就业人员纳入生育保险范围，至12月底，我区生育保险参保人数为21.79万人，3124人次已享受生育津贴。

2.兜底保障有序递进。继续完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率均达100%。全年，我区医疗救助49282人次、696万元；重特大疾病补充保险赔付1253人次、449.15万元。大力推动“天一甬宁保”，2024年度参保率达53.8%。切实落实医保领域疫情防控政策，全年累计审核通过新冠病例487人次，核准医疗费用776.43万元，其中医保基金支付584.93万元，财政补助191.50万元。

3.长护服务精准落地。建立机构间协调机制和失能评估、签约服务、质量评价等数据分析机制，采取电话沟通、当面约谈、现场督导、随机家访等方式规范居家护理服务。目前我区基本医疗保险参保人员均纳入长期护理保险范围，全区定点护理服务机构27家，注册护理人员达512名，一年来累计失能等级评估1772人，现享受长护服务1227人，累计使用长期护理保险基金1205余万元。

二、便民为先，服务能力持续提升

1.“数字医保”推进有力。推广医保移动支付及互联网医药机构，今年来已开通医保移动支付定点医疗机构6家、零售药店1家，开通互联网医院2家、互联网药店1家。全区定点医药机构异地直接结算开通率达100%，21家医疗机构开通门诊慢特病跨省直接结算。实现部分医保经办事项省域内通办。积极推动医保业务“网上办”、“掌上办”，3个“一地创新、全省共享”优化建议被省采纳。

2.基层经办全线落地。制定基层经办“三张清单”，编制《医保政策和操作流程汇编》，组织基层经办人员培训，开展医保公共服务技能群英赛，区级经办人员镇街轮岗指导，提升经办人员业务能力。设置“前台经办、中台指导、后台协调”三级经办支持系统，协调处理疑难杂症。建立基层经办事项星级评价体系，指导基层找准经办重点。目前，全区基层月均办件量达1459件，同比增加10%，与农商银行等3家银行建立“医银合作”，32个银行网点开通医保服务。

3.政策宣传手段创新。结合基金监管集中宣传月、异地就医直接结算政策集中宣传月等活动开展政策宣传，在宁波植物园开展的医保宣传打卡活动被树为全市样板。推出“医保工具箱”服务新模式，场景化推送医保政策微视频，用户扫码了解医保政策、获得经办指导，该模式获省市医保部门高度肯定，已在全区定点医药机构、长护机构、医保各级经办窗口、重点企业等446家单位846个点位成功布点。组建政策宣传小分队，联动“天一甬宁保”承保机构开展医保政策宣传。

三、安全为要，监管效果持续提升

1.监管手段日益丰富。严把定点准入关，一年来新增定点医药机构35家，至年底共有定点医疗机构75家、定点零售药店195家。严把日常巡查关，已累计检查定点医药机构121家次，中止协议17家、限期改正16家、约谈26家，对5名医保医师作出相应处理。严把专项检查关，组织开展医保医学检验领域专项检查、五部门打击欺诈骗保行动等专项行动，追回违规基金114.07万元，行政处罚2家定点医疗机构，累计罚款28.93万元。严把费用审核关，智能审核本地违规费用扣款221.08万元，人工抽查疑点数据扣款26.93万元。严把实时监控关，在定点零售药店实时监控基础上，进一步将中医类医疗机构纳入监控范围。

2.协同联动日益强化。协助区检察院确认并退回14家定点医疗机构违法违规使用抗生素金额8.40万元。联合区检察院、区卫健局出台《关于建立健全规范诊疗行为维护医保基金安全协作配合机制的工作意见》。根据区人民法院追缴不当使用医保统筹基金款项的司法建议全额退回医保基金0.64万元。联动区市场监管局、区人社局开展“双随机、一公开”跨部门联合检查，今年来跨部门联合双随机监管率已达77.77%。

3.基金使用日益提效。督促定点医药机构落实医保基金使用年度报告。指导医疗机构完成药械带量采购任务并及时回款，截止2024年1月31日，我区集中带量采购产品按时结算率达97.63%，连续12个月药品、耗材在线结算率分别达115.76%、100.64%，上述指标均较大幅度超过健康浙江考核标准。组织实施口腔种植医疗服务提质降费专项治理，目前我区22家医疗机构共采购种植体系统集采产品2995颗，完成集采任务的193.50%，累计减少患者负担约1500万元，在联合检查中对2家口腔诊所违规行为进行处理。强化门诊总额管理，对上半年总额超标较多的定点医疗机构预警提醒、约谈。根据DRG“三色预警”指标数据，对上半年定点医疗机构DRG付费办法执行情况进行控费约谈并要求限期整改。

四、队伍为基，综合素养持续提升

1.高度重视廉政建设。以“清廉医保”建设为抓手，制定“清廉医保”建设实施方案、年度党风廉政建设实施方案，明确廉政建设责任分工。全面梳理、完善内控制度，按照岗位职责清理医保系统权限，常态开展内控自查、重点检查，坚持以制度管人、依制度办事。

2.创新开展党建共建。与人保财险镇海支公司党支部组成党建共建结对单位，与区人社局、区总工会等围绕“民生服务办实事”主题开展党建联建。完善“医保共富大讲堂”学习平台，年度有计划、课前有预告、讲堂有流程、年度有评议，全面提升干部职工综合素养。

3.全面推进作风建设。扎实推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，一体推进理论学习、调查研究、推动发展、检视整改、建章立制。结合“大走访大调研大服务大解题”、“向上对接争取、主动调研破题”等，局领导带队开展种植牙政策落实、长期护理保险试点、“天一甬宁保”推广等走访调研，多次赴省、市医保局对接，全力解决群众急难愁盼问题。